ALLEGATO A 

Al Parco archeologico di Ercolano
Corso Resina
PEC: pa-erco@pec.cultura.gov.it

ISTANZA DI INSERIMENTO
PER PROFESSIONISTA SINGOLO – STUDI ASSOCIATI – ASSOCIAZIONI DI PROFESSIONISTI
AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DI UN ELENCO APERTO DI OPERATORI ECONOMICI QUALIFICATI PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI ATTINENTI ALL' ARCHITETTUTRA, ALL'INGEGNERIA E AD ALTRI SERVIZI TECNICI PER INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE AD € 100.000,00, AL NETTO DELL’IVA E DEGLI ONERI CONTRIBUTIVI. 
 
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………………………………………
nato a ……………………………..………………………………..………….. prov. …….……… il ……………….…………………
codice fiscale…………………………………………………………………………………………………………………………………
residente in …………………………………………….………….…………….. prov. ………..…    CAP ………………………..
via ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
con studio in ……………………………………………..………….….…………….. prov. ……………    CAP …………………
via ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
p. iva …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
in qualità di 
DICHIARA

- di partecipare quale (esercitare le opzioni previste tagliando le parti che non corrispondono alla situazione del concorrente dichiarante e compilare l’ipotesi che ricorre):

□	(nel caso di professionista singolo)
Sede studio in via/P.zza ……………………………………………………………………………………………………………. Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail ……………………………………………..pec…………………. Codice fiscale …….………………………………………P.IVA ……………………………………………...
□	(nel caso di studio associato)
associato dello ……………………………………………………………..…………………………..
con sede in via/P.zza ………………………………………………………………………………………….. Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………... Telefono………………………Fax ………………………e-mail ……………………………………………..pec……………… Codice fiscale …….………………………………………P.IVA ……………………………………………...

CHIEDE
di essere iscritto nell’Elenco di operatori economici per incarichi inferiori ad € 100.000,00 per l’affidamento dei servizi di architettura, ingegneria e ad altri servizi tecnici, per le seguenti categorie:
(apporre una crocetta sulle categorie di interesse):

A) ATTIVITA' PROPEDEUTICA ALLA PROGETTAZIONE
•	- A1- STUDI DI FATTIBILITA' E SOSTENIBILITA' ECONOMICA E FINANZIARIA;
•	- A2 - STIME E VALUTAZIONI;
•	- A3 - RILIEVI, STUDI E ANALISI PER PAESAGGIO, AMBIENTE, TERRITORIO E URBANISTICA;
•	- A4 - PIANI ECONOMICI;
•	- A5 VALUTAZIONE IMPATTO ARCHEOLOGICO; 
•	- A6 RELAZIONI STORICO - ARCHEOLOGICHE;

B) PROGETTAZIONE E/O DIREZIONE LAVORI
•	- B1) – OPERE DI RESTAURO E INTERVENTI SU BENI CULTURALI;
•	- B2) – OPERE A VERDE E ARREDO URBANO;
•	- B3) - OPERE IMPIANTISTICHE (elettriche e termomeccaniche);
•	- B4) - OPERE IMPIANTISTICHE (riscaldamento, fluido meccanici e antincendio);
•	- B5) – OPERE DI STRUTTURE IN CEMENTO ARMATO;
•	- B6) – OPERE DI STRUTTURE IN MURATURE, LEGNO E METALLO;
•	- B7) – OPERE GEOTECNICHE PER CONSOLIDAMENTI MANUFATTI E VERSANTI;
•	- B8) - PONTEGGI, CENTINATURE E STRUTTURE PROVVISIONALI;
•	- B9) - PROGETTAZIONE SCAVI ARCHEOLOGICI;
•	- B10)- OPERE GENERALI;

C) COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE LAVORI
•	- C1)  - OPERE DI RESTAURO E INTERVENTI SU BENI VINCOLATI;
•	- C2) -  OPERE A VERDE E ARREDO URBANO;
•	- C3) - OPERE IMPIANTISTICHE (elettrici e speciali);
•	- C4) - OPERE IMPIANTISTICHE (riscaldamento, fluido meccanici e antincendio);
•	- C5) - OPERE DI STRUTTURE IN CEMENTO ARMATO;
•	- C6) - OPERE DI OPERE DI STRUTTURE IN MURATURE, LEGNO E METALLO;
•	- C7) - OPERE GEOTECNICHE PER CONSOLIDAMENTI MANUFATTI E VERSANTI;
•	- C8) - PONTEGGI, CENTINATURE E STRUTIURE PROVVISIONALI;
•	 - C9)- OPERE GENERALI;

 D) SERVIZI DIVERSI DALLA PROGETTAZIONE
•	- D1) - STUDI E INDAGINI GEOLOGICHE, IDROGEOLOGICHE E GEOTECNICHE;
•	- D2) - ATTIVITÀ DI SUPPORTO TECNICO AL RUP;
•	- D3) - COLLAUDO TECNICO AMMINISTRATIVO;
•	- D4 )- COLLAUDO STATICO; 
•	- D5 )-  RILIEVI ARCHEOLOGICI, TOPOGRAFICI, FOTOGRAMMETRICI E LASER SCANNER;
•	- D6) - PRATICHE CATASTALI, FRAZIONAMENTI, ACCATASTAMENTI;

 E) INDAGINI
•	- E1) - INDAGINI STRUTTURALI, VERIFICHE STATICHE E RELATIVE RELAZIONI;
•	- E2) - INDAGINI GEOLOGICHE, IDROGEOLOGICHE E RELATIVE RELAZIONI;
•	- E3) - INDAGINI GEOTECNICHE, SISMICHE, RILIEVI GEOMECCANICI E RELATIVE RELAZIONI;
•	- E4) -INDAGINI IDRAULICHE, IDROLOGICHE E RELATIVE RELAZIONI;
•	- E5) - INDAGINI ARCHEOLOGICHE E RELATIVE RELAZIONI;
•	- E6) -INDAGINI FITOSTATICHE E MONITORAGGI FITOSANITARI;
•	- E7) -ASSISTENZA ARCHEOLOGICA ALLE OPERAZIONI DI SCAVO;
•	- E8) -CALCOLO E CERTIFICAZIONE ENERGETICA (EX LEGGE 10/1991 e ss.mm.ii);
•	- E9) -PRATICHE DI PREVENZIONE INCENDI (D.P.R. 151/2011).

  F) ATTIVITA' DI VALORIZZAZIONE
•	- F1) - PROGETTAZIONE MUSEOGRAFICA, ALLESTIMENTI MUSEALI E DI MOSTRE;
•	-F2) - ATTVITA' DI RICERCA E ANALISI ECONOMICHE NEL CAMPO DEL PATRIMONIO CULTURALE, MATERIALE E IMMATERIALE.                                                        

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per il caso di dichiarazioni mendaci 
DICHIARA
1) Di aver conseguito in data ……………………………………………………………………………………………………………..
presso ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
i seguenti titoli di studio:
1.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Di essere iscritto all’Albo professionale ………………………………………………………………………………………….. della Provincia di ………………………………….……………………………… al n. …………………………. a partire dal………………. 
solo per associazione di professionisti
DICHIARA
1.a) Che il proprio studio associato è costituito da tutti i seguenti liberi professionisti (indicare nominativo, dati e data di iscrizione all’ordine, ruolo):
1.	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Allega n. ………….. dichiarazioni rese secondo l’Allegato B da ogni singolo componente persona fisica;
DICHIARA

2)	ai sensi dell’articolo 80 del decreto legislativo n. 50 del 2016 ss.mm.ii, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare:
a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente; che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge n. 1423 del 1956 e non ricorre alcuna delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge n. 575 del 1965;
 	
(in caso di associazione di professionisti , aggiungere) 
e, inoltre, nei confronti di tutti gli altri soggetti elencati al precedente punto 1.a), della presente dichiarazione: 
☐	-	della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge n. 1423 del 1956 e non ricorre alcuna delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge n. 575 del 1965;	
☐	-	la situazione giuridica relativa alla sussistenza delle misure di cui all’articolo 3 della legge n. 1423 del 1956 o alle cause ostative di cui all’articolo 10 della legge n. 575 del 1965, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione;	
	
(in ogni caso)
c)	che nei propri confronti: 
☐	-	non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;	
☐	-	sussistono i provvedimenti di cui all’allegato alla presente dichiarazione e, in particolare:	
	☐	-	sentenze definitive di condanna passate in giudicato;	
	☐	-	decreti penali di condanna divenuti irrevocabili;	
	☐	-	sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;	
	
(in caso di associazione di professionisti, aggiungere) e inoltre nei confronti di tutti gli altri soggetti elencati al precedente punto 1.a), della presente dichiarazione:
☐	-	della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;	
☐	-	la situazione giuridica relativa alla sussistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione;	
d)	che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge n. 55 del 1990; 
e)	che non sono state commesse gravi infrazioni accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
f)	che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, e che non è stato commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g)	che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
h)	che non risulta l’iscrizione nel casellario informatico per aver prestato false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara o per l’affidamento di contratti di subappalto;
i)	che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
l)	che, ai sensi dell’articolo 17 della legge n. 68 del 1999 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), lo studio occupa attualmente un numero di dipendenti, calcolato con le modalità di cui all’articolo 4 della predetta legge:
☐	-	inferiore a 15 (quindici) e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge;	
☐	-	pari o superiore a 15 (quindici) e inferiore a 35, ma non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge;	
☐	-	pari o superiore a 15 (quindici) ma inferiore a 35 ed ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e ha ottemperato ai relativi obblighi;	
☐	-	pari o superiore a 35 (trentacinque), ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e ha ottemperato ai relativi obblighi;	
m)	che non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo n. 231 del 2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo n. 81 del 2008;
n)	che per nessuno dei professionisti elencati ai precedenti punti 1.a) della presente dichiarazione è stata disposta la sospensione o la revoca dell'iscrizione all’Ordine professionale di appartenenza da parte degli organi competenti all’irrogazione delle sanzioni disciplinari o da parte dell’Autorità giudiziaria;
o)	che in relazione ai reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) o 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge n. 152 del 1991, convertito dalla legge n. 203 del 1991 (in quanto commessi avvalendosi delle condizioni previste dall'articolo 416-bis del codice penale o al fine di agevolare l'attività delle associazioni mafiose previste dallo stesso articolo), per i quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla data di presentazione della domanda:
o.1)	il sottoscritto 	
	☐	-	non è stato vittima di alcuno dei predetti reati;	
	☐	-	è stato vittima dei predetti reati e:	
		☐	-	ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;	
		☐	-	non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria ma per tali fatti non vi è stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla data di presentazione della domanda;	
	☐	-	è stato vittima dei predetti reati e non ha denunciato il fatto all’autorità giudiziaria e che dalla richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla data di presentazione della domanda, emergono i seguenti indizi:	
			
		e nella richiesta di rinvio a giudizio:	
		☐	-	gli è stata riconosciuta l’esimente di cui all’articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (fatto commesso nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa);	
		☐	-	non gli è stata riconosciuta l’esimente di cui all’articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (fatto commesso nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa);	
o.2)	tutti gli altri soggetti elencati al precedente numero 1) della presente dichiarazione:	
	☐	-	della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del D.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non sono stati vittime di alcuno dei predetti reati;	
	☐	-	le relative situazioni e condizioni sono attestate singolarmente dai soggetti interessati mediante apposita dichiarazione in allegato alla presente;	

p)	che, rispetto ad altri partecipanti alla medesima procedura che presentano offerte concorrenti:
☐	-	non sussiste alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o alcuna altra qualsiasi relazione, anche di fatto, che possa comportare l’imputazione delle offerte ad un unico centro decisionale;	
☐	-	sussiste la situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, o altra situazione di comunanza di centri decisionali, con il/i seguente/i operatore/i economico/i: 	

	ma, in caso di invito, formulerà autonomamente l’offerta e, a tal fine, allegherà in apposita busta chiusa i documenti utili a dimostrare che le predette condizioni non influiscono sulla formulazione dell'offerta;	

(in caso di libero professionista individuale)
3)	che, trattandosi di libero professionista individuale non necessita la dichiarazione relativa ai soggetti cessati nell’ultimo anno prevista dall’articolo 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016;

(in alternativa, in caso di associazione di professionisti) 
3)	che, ai sensi dell’articolo 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016, nell’anno antecedente alla data di presentazione della domanda:
☐	-	non vi sono professionisti cessati dalla qualità di associato all’associazione di professionisti concorrente;	
☐	-	sono cessati dalla qualità di associato all’associazione di professionisti concorrente, i professionisti di seguito elencati: 	

a)	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del  (18)	
			associato		
non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;

b)	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del 	
					
è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per i seguenti reati:

☐	-	e l’associazione professionale ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta 	
		penalmente sanzionata):  		

☐	-	ed è intervenuta la riabilitazione/ il reato è stato depenalizzato / il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna / la condanna è stata revocata, in forza del seguente provvedimento:

c)	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del	
					
è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati:

☐	-	e l’associazione professionale ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta 	
	penalmente sanzionata:  		

☐	-	ed è intervenuta l’estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell’articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale in forza della seguente pronuncia del giudice dell’esecuzione: 

DICHIARA
4)	che, ai sensi dell’articolo 24, comma 5, del decreto legislativo n. 50 del 2016, l’iscrizione negli ordini professionali dichiarata ai precedenti punti costituisce requisito tecnico e professionale sufficiente;

5) che, salvo quanto meglio dettagliato nell’allegato curriculum alla domanda ha svolto i seguenti servizi attinenti l’ingegneria e l’architettura per le prestazioni analoghe a quelle per la quale si richiede l’iscrizione (da indicare, per ogni prestazione, non più di 3 incarichi significativi):

1	Categoria di  Prestazione	Sigla  __________      Descrizione prestazione: ____________________	
		Descrizione	
Anno 	Oggetto Lavori	Committente	Importo servizio
(escluso IVA)	Importo dei Lavori	

							

6)	che lo studio:
☐	-	non è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:200_;	
☐	-	è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:200_, in corso di validità, come risulta dal	
		certificato n.		in data		con validità fino al		
		settore EA:		rilasciato da: 		
		(organismo accreditato da 		)	
 
DICHIARA
7)	di non avere dipendenti e di essere in regola con i versamenti previdenziali presso la propria cassa (per liberi professionisti e studi associati senza dipendenti) 
7) 	di avere dipendenti, di essere in regola con i versamenti previdenziali presso la propria cassa e con versamenti assicurativi e contributivi e, ai fini della acquisizione d’ufficio del DURC da parte della Stazione appaltante, che (per liberi professionisti e studi associati con dipendenti).
☐	a)	-	ha allegato copia cartacea del modello unificato INAIL-INPS compilata nei quadri «A» e «B» con le indicazioni pertinenti;	
☐	b)	- lo studio applica il contratto collettivo nazionale di lavoro (C.C.N.L.) del settore:	
		_______________________________________________________________________________	
		ha la seguente dimensione aziendale
quale numero di dipendenti:	☐	nessuno (zero)	
		☐	da 1 a 5	☐	da 6 a 15	☐	da 16 a 50	
		☐	da 50 a 100	☐	oltre 100	☐	numero esatto: __________	
		ed è iscritta ai seguenti enti previdenziali:	
		INAIL:	codice ditta:		posizioni assicurative territoriali:		
		INPS:	matricola azienda:		sede competente:		
		posizione contributiva individuale titolare/ soci:		
DICHIARA 
8) di aver assolto agli obblighi di aggiornamento professionale ed essere in possesso del minimo dei Crediti Formativo professionale (CFP) (in caso di libero professionista individuale)
8) di aver assolto, da parte degli associati, agli obblighi di aggiornamento professionale ed essere in possesso del minimo dei Crediti Formativo professionale (CFP) (in alternativa, in caso di associazione di professionisti) 
9) di accettare integralmente e senza riserve la disciplina interna per la formazione e la gestione dell’elenco di operatori economici per prestazione di servizi attinenti l’ingegneria e l’architettura, esecuzione di lavori parte integrante dell’avviso.
La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni. 
Quanto ai requisiti economico finanziari e tecnico-organizzativi la presente dichiarazione può essere sottoposta alla comprova, ai sensi dell’articolo al del decreto legislativo n. 50 del 2016.
Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da numero ______ pagine, è sottoscritta in data _________ 20___.
Ai sensi degli articoli 38 e 43 del d.P.R. n. 445 del 2000, eventuali comunicazioni e richieste di invito alla presentazione dell’offerta vanno inviate:			
all’indirizzo PEC:		@			

                                                                                                              IL DICHIARANTE

Alla presente domanda deve essere allegato il curriculum vitae e professionale del professionista o il curriculum aziendale e fotocopia non autenticata del documento di identità del dichiarante (D.P.R.  445/2000).